ご相談者氏名（匿名可）　

◆ 被害にあわれているお方

◆ ご住所

◆ Ｔ Ｅ Ｌ

◆ E-mail

◆ 年　齢：　 才

◆ ご職業　

◆ ご相談内容ストーカー ドメスティックバイオレンス 家庭問題 各

　種調査 法律相談 警備・ボディーガード その他 　

◆ 無料相談 （初めての方のメールと電話相談）

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◆ 対象相手：　特定している　特定していない

◆ 心当たりの人数は？

◆ いつごろから始まりましたか？

◆ 始まったきっかけはなんですか？

◆ 現在の対象相手との対応はどうされていますか？

◆ 被害状況を教えてください

【通信】　電話　手紙　メール　その他

【回数】　週 回　　月 回　　年 回

【行為】 以下に詳細をお知らせ下さい。

◆ どのような解決方法をお望みですか？

※更に詳しく知りたい方はストーカーバスターズ 相談フォームでご

　確認お願いします。

当サロンでも無料相談はお受けしています。

無料相談：３０分　（電話・スカイプ）：メール 

当サロン（女性カウンセラー）希望の方は、お問合わせ の方から、お申し込み下さい。

その時に、電話、スカイプ、メールから選んでお知らせ下さい。

こちらで相談予約日の候補をお知らせしますが、ご都合の悪い日時などがあれば先に教えておいて下さい。

無料相談の時、上記の相談フォーム内容をそってに今の状況を聞かせて頂くので、答えられる範囲で事前に状況を説明しておいて頂けると、色々なお話が聞けます。

理解とご協力お願いします。